Wissenswertes für Beamtinnen und Beamte: Beihilfe - Private Krankenversicherung (PKV)

Zurück zum Inhaltsverzeichnis

 

 

Die private Krankenversicherung (PKV)

Die private Krankenversicherung (PKV) bietet im Unterschied zu der gesetzlichen Krankenversicherung eine individuelle Absicherung bei einem privatrechtlich organisierten Versicherungsunternehmen gegen Krankheitskosten. Ein Vertragsabschluss ist dabei z.B. vom Alter, Gesundheitszustand und den zu versichernden Leistungen ab hängig.

In der PKV können sich Personen versichern, für die keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Dies gilt für Beamte, Selbständige oder Freiberufler bzw. für Angestellte, deren Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (vgl. Rechengrößen und Beitragssätze der Sozialversicherung Seite 239) liegt.

Die Beiträge sind dabei nicht vom Einkommen abhängig, dafür spielt das Eintrittsalter, ggf. die Berufsgruppe und der Gesundheitszustand eine Rolle. Der Gesundheitszustand kann dabei zu Risikozuschlägen bzw. zu Ausschlüssen oder der Ablehnung der Versicherung führen. Kontrahierungszwang besteht jedoch im Bereich des Basistarifs, den jede private Krankenversicherung anbieten muss oder im Rahmen von Öffnungsaktionen der privaten Krankenversicherung.

Unterschiede bei der Vertragsgestaltung privaten Krankenversicherung

Eine Beitragsrückerstattung durch die private Krankenversicherung kann gewährt werden, wenn der Versicherte, je nach Versicherungsanbieter unterschiedlich, einen gewissen Zeitraum keine Leistungen gegenüber dem Versicherer geltend gemacht hat. Dies ist unabhängig von der Beihilfegewährung durch den Dienstherrn.

Der Versicherungsnehmer kann je nach seinen Bedürfnissen verschiedene Tarife individuell kombinieren, um für sich eine geeignete Absicherung zu gestalten. Dabei können verschiedene ambulante, zahnärztliche und stationäre Tarife kombiniert werden bzw. als Pakete angeboten werden. Dabei können auch Selbstbeteiligungen gewählt werden.

Die Leistungen der PKV unterscheiden sich darüber hinaus nach Gesellschaft und Tarif.

Versicherbar sind z.B.
- Ein- oder Zweibett-Zimmer bei stationärer Behandlung,
- Krankenhaustagegelder
- freie Wahl der Klinik,
- Behandlung durch den Chefarzt,
- Zahnersatz (Hochwertige Kronen, Füllungen und Prothesen),
- kieferorthopädische Behandlungen,
- Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen),
- alternative Behandlungsmethoden und Medikamente,
- zuzahlungsfreie Massagen und Physiotherapie oder
- Psychotherapie.

In der privaten Krankenversicherung gibt es keine kostenlose Familienversicherung wie in der gesetzlichen Krankenkasse. Deshalb ist für jedes Kind ein eigener Beitrag zu zahlen. Eltern, die unterschiedlich versichert sind, haben die Wahl zwischen den beiden Systemen. Ist der Elternteil mit dem höheren Einkommen in der PKV versichert, ist jedoch keine kostenlose Familienversicherung in der GKV möglich, vielmehr muss der Mindestbeitrag entrichtet werden. Wird ein Kind privat krankenversichert, muss dies nicht zwangsläufig beim Versicherer der Eltern geschehen.

Wartezeiten in der privaten Krankenversicherung

Begriffsbestimmungen bei der Wartezeit

Wartezeiten können die Leistungen in den ersten Monaten nach Versicherungsbeginn einschränken. In dieser Zeit werden nur Leistungen bei Unfall übernommen. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie gilt für alle ambulanten Leistungen, ob Arzt, Heilpraktiker, Medikamente, Brille, Massagen etc. und auch für Behandlungen im Krankenhaus. Nach den Musterbedingungen des PKV-Verbands betragen die besonderen Wartezeiten acht Monate. Diese gelten insbesondere für Zahnbehandlungen, Zahnersatz oder kieferorthopädische Leistungen. Bei manchen Versicherern werden sie auch verkürzt, z.B. bei Schwangerschaft und Psychotherapie.

Wechsel aus der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung

Die Wartezeiten werden erlassen, wenn man lückenlos aus der bestehenden Krankenversicherung übergeht und dabei mindestens die drei bzw. acht Monate versichert war. In den allermeisten Fällen sind sie daher ohne Bedeutung. Der Nachweis der entsprechenden Vorversicherung muss erbracht werden. Er kann sich ggf. auch auf mehrere Versicherer erstrecken, falls man kürzlich die Kasse gewechselt hat.

Wartezeit-Attest

Dies erfordert eine ausführliche ärztliche Untersuchung (nach einem Vordruck der jeweiligen Gesellschaft). Dies geht auf eigene Kosten und wird vom Arzt eigener Wahl gemacht. Vorzugsweise sollte dieser den Patienten bereits kennen. Ist man hiernach gesund, entfallen die Wartezeiten. Ein eventuell nötiger Risikozuschlag gefährdet den Wartezeit-Erlass nicht. Oft wird ein separates Attest vom Zahnarzt verlangt; daraufhin werden auch die acht Monate für die Zähne erlassen (bei manchen Versicherern gilt das nicht für Zahnersatz oder Kieferorthopädie).

Das ärztliche Attest kann je nach Versicherer einen unterschiedlichen Umfang verlangen. Einige Versicherer sind damit zufrieden, dass der Hausarzt die Zähne beurteilt. Dieses Attest muss zeitnah zum Antrag besorgt werden; idealerweise zusammen mit dem Antrag, jedoch nicht später als zwei Wochen danach.

Einige praktische Empfehlungen und Hinweise zur privaten Krankenversicherung:
- Rücktrittsrecht/Widerrufsrecht
Eine Rücktrittserklärung von einem Versicherungsvertrag kann innerhalb von 14 Tagen nach Unterzeichnung des Vertrages erfolgen.
- Wartezeit
In der Regel liegt zwischen Versicherungsabschluss und Eintritt des Versicherungsschutzes nach den jeweiligen Vertragsbedingungen (bei gewissen Zusatzleistungen) eine Wartezeit von drei Monaten. Vorversicherungszeiten werden jedoch in der Regel angerechnet. Für einzelne Leistungen können aber längere Wartezeiten gelten.
- Vorerkrankungen
Der Versicherungsschutz wird gefährdet, wenn es der Versicherungsnehmer unterlässt, wesentliche Krankheiten anzugeben (Risikozuschlag).
- Kündigung
Private Krankenversicherungsverträge sind in der Regel jederzeit – unter Beachtung einer Kündigungsfrist – durch den Versicherungsnehmer kündbar, frühestens jedoch zum Ende des ersten Versicherungsjahres (in bestimmten Zweigen auch zum Ende des zweiten Versicherungsjahres). Gebildete Altersrückstellungen können inzwischen zu anderen Anbietern in gewissem Umfang mitgenommen werden! Aufgrund der Versicherungspflicht sollte die Anschlussversicherung geklärt sein.
- Kontrahierungszwang
Darunter ist die Verpflichtung des Versicherers zur Annahme von Versicherten auch mit Risiken zu verstehen (siehe oben), der sich die meisten Versicherungsunternehmen angeschlossen haben. Fragen Sie bei Ihrer Versicherung nach, ob sie diese Verpflichtung eingegangen ist.
- Doppelversicherung
Der Versicherungsnehmer hat dem Versicherer bereits bestehende Krankenversicherungen anzuzeigen (Begrenzung des Versicherungsschutzes auf insgesamt 100 Prozent).
- Altersrückstellung
Private Krankenversicherer müssen 90 Prozent der über dem gesetzlichen Rechnungszins hinausgehenden Zinserträge der Altersrückstellung zuführen. Außerdem muss bei Neuabschluss seit dem 1. Januar 2000 ein Zuschlag von zehn Prozent auf alle Vertragsbestandteile bis zum vollendeten 61. Lebensjahr zum Aufbau der Altersrückstellung erhoben werden.
- Beitragsanpassung
Ebenso wie in der gesetzlichen Krankenversicherung sind auch in der privaten Krankenversicherung Beitragsanpassungen möglich. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen lassen ihre Tarife einmal jährlich von unabhängigen Treuhändern kalkulieren. Bei Veränderungen von mehr als fünf Prozent nach oben oder unten wird der Tarif angepasst.

Erhöhung des Versicherungsschutzes

Wartezeiten entstehen meist auch bei späterer Erhöhung des Versicherungsschutzes. Dann gelten die drei bzw. acht Monate nur für die Mehrleistungen und so lange gilt noch der alte Schutz. Mitunter wird auch für diesen Fall ein Wartezeit-Attest zugelassen. Mehr Informationen unter www.pkv.de

Beamtinnen und Beamte versichern sich meistens Privat
Der Beihilfeanspruch wird aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn (§ 80 IV Bundesbeamtengesetz) abgeleitet. Danach muss der Dienstherr Vorkehrungen dafür treffen, dass der amtsangemessene Lebensunterhalt des Beamten bei Eintritt besonderer finanzieller Belastungen durch Krankheits-, Pflege- und Geburtsfälle nicht gefährdet wird.
Es wird unterstellt, dass die Besoldung bereits Anteile zur Abwendung krankheitsbedingter Belastungen enthält. Die beamtenrechtliche Alimentation ist erst dann nicht mehr ausreichend, wenn sie infolge krankheitsbedingter Belastungen einen solchen Umfang erreicht, der die amtsangemessene Lebensweise des Beamten oder Versorgungsempfängers nicht mehr gewährleistet. Insofern ergibt sich aus diesen Grundsätzen des Alimentationsprinzips kein Anspruch auf einen vollen Aufwendungsersatz im Krankheitsfall. Beamtinnen und Beamte sind ab 01.01.2009 ebenfalls von der Versicherungspflicht umfasst.
Das Beihilfesystem stellt eine ergänzende Fürsorgeleistung des Dienstherrn dar, die nicht zum Kernbestand der hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums gehört. Der Dienstherr geht grundsätzlich davon aus, dass der Beamte sein Risiko im Krankheitsfall durch Abschluss einer privaten Restkostenversicherung minimiert.
Da der Bemessungssatz für Beihilfeberechtigte nur 50 Prozent (bei zwei und mehr Kindern 70 Prozent, für Versorgungsempfänger und berücksichtigungsfähige Ehegatten 70 Prozent) beträgt, müssen Beihilfeberechtigte zum Ausgleich der verbleibenden Restkosten eine private Krankenversicherung abschließen. Diese Versicherungstarife sind auf den jeweiligen Bemessungssatz der Beihilfe abgestellt. Dem Prinzip der ergänzenden Hilfsleistungen entspricht der Grundsatz, dass Mehrerstattungen durch Beihilfe ausgeschlossen sind (100-Prozent-Grenze).
Besonders gute und leistungsfähige Beihilfetarife bieten die Krankenversicherer im DBW. Mehr Informationen unter www.selbsthilfeeinrichtungen.de


Basistarif in der privaten Krankenversicherung

Die privaten Versicherungsunternehmen sind verpflichtet, ab 01.01.2009 einen Basistarif anzubieten. Dieser soll eine soziale Schutzfunktion in der privaten Krankenversicherung ermöglichen. Die Leistungen entsprechen dabei grundsätzlich denen in der gesetzlichen Krankenversicherung; die Abrechnung erfolgt „privat“ zu vertraglich festgelegten Sätzen – in der Regel nach den Gebührenordnungen für Ärzte bzw. Zahnärzte. Dabei wurden zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem PKV-Verband folgende Sätze vereinbart:
- Persönlich-ärztliche Leistungen: max. der 1,2-fache Steigerungssatz,
- Medizinisch-technische Leistungen: max. der 1,0-fache Steigerungssatz,
- Laborleistungen: max. der 0,9-fache Steigerungssatz.

Für Leistungspositionen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) gilt maximal der 2,0-fache Steigerungssatz.

Die Beiträge richten sich nach dem Eintrittsalter und dem Geschlecht des Versicherungsnehmers – nicht nach seinem Gesundheitsstatus; Risikoausschlüsse oder -zuschläge erfolgen nicht. Die Beiträge sind für Einzelpersonen auf den durchschnittlichen Höchstbeitrag in der GKV (zuzüglich dem kassendurchschnittlichen Zusatzbeitrag) beschränkt und beträgt im Jahr 2020 735,94 Euro (2019 waren es 703,32 Euro (Beamte/Versorgungsempfänger jeweils entsprechend dem Beihilfebemessungssatz).

Es ist davon auszugehen, dass der Basistarif insbesondere für bislang Nichtversicherte und ältere Menschen oder kranke Menschen interessant ist. Da sich die Beiträge am Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung orientieren, wird sich der Basistarif nicht zum alternativen Billig-Tarif entwickeln.

Portabilität von Altersrückstellungen

Bisher konnten Versicherte bei einem Wechsel der Versicherung ihre Alterungsrückstellungen nicht übertragen, sondern mussten sie neu aufbauen. Dies wird mit zunehmendem Alter problematisch.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) können die auf den Basistarif bezogenen Alterungsrückstellungen für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge zum nächsten Krankenversicherer mitgenommen werden. Für Privatversicherte mit Abschluss vor dem 1.1.2009 gehen bei einem Wechsel des Versicherers die Altersrückstellungen komplett verloren.

Alle Privatversicherten können sich die vollen Rückstellungswerte anrechnen lassen, wenn sie einen Tarifwechsel innerhalb des eigenen Versicherungsunternehmens vornehmen.

Öffnungsaktion der PKV

Mit der Öffnungsaktion bietet die private Krankenversicherung unter bestimmten Voraussetzungen für Beamte, Beamtenanfänger und ihren Angehörigen einen erleichterten Zugang. Dieser Zugang ist insbesondere für Personen mit solchen Vorerkrankungen interessant, die üblicherweise hohe Risikozuschläge erfordern oder einen privaten Krankenversicherungsschutz ausschließen können.

Antragsteller, die zum teilnahmeberechtigten Personenkreis gehören werden zu erleichterten Bedingungen in eine beihilfekonforme Krankheitsvollversicherung aufgenommen. Dabei wird kein Antragsteller aus Risikogründen abgelehnt und Leistungsausschlüsse werden nicht vorgenommen. Risikozuschläge sind hier auf maximal 30 Prozent des tariflichen Beitrages begrenzt.

Teilnahmeberechtigt sind beispielsweise:
1) Beamte auf Widerruf (z.B. Referendare, Beamtenanwärter)
2) Beamtenanfänger mit Anspruch auf Beihilfe nach den Beihilfevorschriften des Bundes oder eines Landes, und zwar
- Beamte auf Probe;
- Beamte auf Zeit oder Lebenszeit, wenn kein Dienstverhältnis auf Probe vorangegangen ist;
- Richter mit Anspruch auf Beihilfe;

haben und denen der gewählte Versicherer im Rahmen des vorhandenen Tarifangebots eine bedarfsgerechte beihilfekonforme Absicherung ermöglichen kann.

Für die Öffnungsaktion sind Fristen zu beachten:
- Für Beamten auf Widerruf und Beamtenanfänger innerhalb von 6 Monaten nach ihrer erstmaligen Verbeamtung!
3) Freiwillig gesetzlich versicherte Beamte, die bereits am 31. Dezember 2004 als Beamte auf Probe bzw. auf Zeit oder Lebenszeit, Richter oder Versorgungsempfänger mit Anspruch auf Beihilfe (ohne Soldaten), auch soweit sie Ruhegehalt beziehen vorhanden waren und zum Zeitpunkt der Antragstellung freiwillig in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Für diese Gruppe kann die Öffnungsaktion ohne Fristen in Anspruch genommen werden.
4) Erstmals bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Angehörige können im Rahmen der Öffnungsaktionen in die Private Krankenversicherung aufgenommen werden. Zu den Angehörigen zählen Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Kinder und Adoptivkinder. Hierzu muss der Beihilfeberechtigte, dessen Angehöriger die Öffnungsaktionen in Anspruch nehmen will, selbst privat krankenversichert sein oder über eine Anwartschaft für die Private Krankenversicherung verfügen. Er muss aber nicht selbst die Bedingungen der Öffnungsaktionen in Anspruch nehmen. Der Angehörige muss grundsätzlich bei der Beihilfe berücksichtigungsfähig sein sowie darf nicht pflichtversichert in der Gesetzlichen Krankenversicherung sein.

Bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige, in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Kinder werden dann zu den erleichterten Bedingungen aufgenommen, wenn sie zum Zeitpunkt der Antragstellung über einen gesetzlich pflichtversicherten Elternteil oder über einen freiwillig gesetzlich versicherten Elternteil versichert sind und dieser Elternteil ebenfalls gleichzeitig in die Private Krankenversicherung wechselt.

Neugeborene Kinder können über die Kindernachversicherung in der PKV versichert werden. Liegen die Voraussetzungen nicht vor, werden die neugeborenen Kinder im Rahmen der Öffnungsaktionen aufgenommen, wenn ein Elternteil privat versichert ist.

Das vollständige Angebot der Öffneungsaktion finden Sie hier.

 

Keine Beihilfebegrenzung im Basistarif
Eine Begrenzung des Anspruchs auf Gewährung von Beihilfe für diejenigen, die im so genannten Basistarif privatkrankenversichert sind, verstößt gegen den verfassungsrechtlichen Gleichheitssatz. Die ärztlichen Leistungen wurden überwiegend mit dem 2,3fachen des Gebührensatzes der GOÄ in Rechnung gestellt. Die Kläger erhielten in Höhe von 70 v.H. der Aufwendungen Beihilfe. Die Beihilfestellen der Beklagten kürzten die beantragten Beträge, indem sie bei den Gebühren für die ärztlichen Leistungen einen geringeren Erhöhungssatz als 2,3fach zugrunde gelegt hatten. Das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) hat den Klagen stattgegeben. Die Begrenzung der Beihilfegewährung auf die Erhöhungssätze, die für Versicherte im Basistarif der privaten Krankenversicherung gelten, verstößt gegen den allgemeinen Gleichheitssatz.
BVerwG 5 C 16.13 – Urteil vom 17. April 2014

---

UT WiWe 20200428 / 20201012